普遍有一种观点认为，遏制医疗费用过快增长首当其冲要解决的问题是改变“以药养医”的痼疾。临床的不合理用药，尤其是药物滥用的确推高了医疗费用，各地也都在尝试通过各种方法解决该问题。

目前，官方最为认可、有望快速控制药费的方法是限制“药占比”。2015年《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（以下简称“指导意见”）出台，目标是到2017年，试点城市公立医院药占比总体降到30%左右。

随着该指导意见的出台，业内对“药占比”产生了不同的理解和解读。“药占比”政策对城市公立医院的影响到底有多大？“药占比”政策的实施能否达到目的？“药占比”政策对市场格局的影响以及将最主要影响哪几类品种？这些问题都备受关注，我们将逐一予以分析。

药品销售额减少多少才达标？

如果严格按照“指导意见”执行，即便没有任何新药进入市场，现有的药物也将至少减少300亿元销售额才能保证达标。

有一道简单的数学题：如果N是由L和M组成，L/N=40%，那么如何将比值降低到30%？简单来说有3个办法：①单纯减少L；②单纯增加M；③减少L的同时调整M。不少医药界人士都从不同角度谈到了这个公式，比例就是药占比，N是医院医疗总收入，L是医院药品收入（不含饮片），M是医院不含药品收入的其他收入（核心是包括检查、手术、护理、门诊费在内的医务性收入）。

目前，国内城市公立医院平均的药占比是40%，而“指导意见”则明确要求2017年城市公立医院药占比控制在30%以内。

2015年，城市公立医院药品销售额达7350亿元，按40%的药占比计算，全年城市公立医院收入为1.84万亿元左右。根据国家卫计委数据，2015年前5月公立医院的诊疗人数增长率为4.9%，以这个4.9%为增长率，又假定单次诊疗费用不变，那么2017年城市公立医院收入将增长到2.02万亿元。如果药占比从40%降低到30%，那么2017年城市公立医院药品销售额将从2015年的7350亿元降低到6060亿元，降低逾1200亿元。目前，全国多数地区城市公立医院还保留平均15%的药品加成费用，这部分约为900亿元。

也就是说，按照“指导意见”，即便所有城市公立医院都取消药品加成，也将出现300亿元以上的差额。如果严格按照“指导意见”执行，即便没有任何新药进入市场，现有的药物也将至少300亿元销售额才能保证达标。

“药占比”成为核心指标的背后

一方面，“以药养医”痼疾已经到了相当严重的程度；另一方面，国家经济从高速向中高速转变的大背景下，医保资金压力问题不容回避。

“药占比”作为国家医改的一个核心指标，表现出中国“以药养医”痼疾已经到了相当严重的程度。国家对医疗机构投入的不足，以及医疗人员的体制内收入偏低和多点执业难以实现等客观原因，加剧了医院和医生对药品使用的依赖，这也使得不合理用药日益严重。

尽管近年来国家的全民医保逐步覆盖，个人医疗负担比例大幅下降，但日益高企的药品费用依然让患者及患者家庭苦不堪言，尤其是那些药品使用量较大的多发病、疑难病和慢性病。

医保资金压力日益加大。“指导意见”提到近五年全国医保资金支出年均增长超过20%，复旦大学的报告也测算2015年全国人均医疗开支增速将可能超过18%。

如果说，在GDP和政府财政收入超过10%的时代，这些问题都会被该增长所掩盖，那么随着国家经济从高速向中高速转变，这些问题都将不容回避，特别是2015年国家财政收入（扣除公益性基金收入）同比增长仅5.8%。

虽然2015年国家财政对医疗健康的投入增长依然达到17.1%，但考虑到政府还有不小的减税压力，未来几年这样的高增长将难以为继。因此，如果“药占比”的管理得到科学执行，让医疗机构合理使用药品，便可利用有限的医疗投入更好地服务患者和社会。

“药占比”真能解决问题吗？

相对于不合理用药，患者家庭更关注的是实际承担的治疗费用，控制“药占比”未必就能减轻实际治疗费用；控制不合理用药，更应该从药品使用本身来管理。

“药占比”只是一个公式，医疗机构通过增加非医疗收入依然可以达标。

比如某医改标杆城市，该地医改后药占比出现了明显下降。不过，就其公开的2015年公立医院运营数据来看，2015年全年医院药品收入持平，但较2014年非药物收入却增长8.9%，单次门诊费用上升6%，患者的获益并不明显。

不少业内人士担心，医院药品端的收益减少，在政府投入增加有限的情况下，医院为了保证运营收入，将会较大程度地增加检查、提升诊疗和手术技术费用等非药品端收入。

此外，不得不说的是，相对于不合理用药，患者家庭更关注的是实际承担的治疗费用。如一个感冒患者，10元挂号医生再处方20元的药品就能治好；若为了控制“药占比”，哪怕是药价降低到10元，患者的花费依然更高。

对于许多内科疾病，药物治疗本身就是唯一或者最合适的治疗方法，除了药费和挂号费，本就不需要其他费用。

因此，笔者始终认为，对于不合理用药，更应该从药品使用本身来管理，如完善临床路径及合理用药监测系统、出台类似抗生素合理用药指南等。当然，在短期内，“药占比”依然是一个很好的控制不合理用药的手段。

降低“药占比”对市场格局有何影响？

在城镇公立医院市场，不少处方药品种将面临巨大的挑战，县级和社区医疗市场将成为一个新的发力点，民营医院也存在一定的发展机会。

随着“药占比”政策的逐步深入，可以预料，所有处方药企业都不可避免受到明显影响。有行业内人士悲观地认为，未来两年城镇医院处方药市场将降低10%-20%。虽然如前所述实际的影响并非那么严重，但一些被认为临床意义有限或药物经济学评价较低的品种则难容乐观。在城镇公立医院市场，不少品种将面临巨大的挑战。

目前，“药占比”政策对县级和基层医院还没有太多限制，加上社区的扶持以及双向转诊等政策的推动，县级和社区医疗市场或将成为新的发力点。

需要指出的是，一些企业也试图加大针对乡镇卫生院及村卫生室的投入，但这一领域对于不少企业而言未必能够获益。一方面，在城镇化的背景下，农村人口大量流失，国家卫计委公布的2015年前5个月的数据就显示，村镇医疗机构诊疗人数几乎没有增长，住院人数则有所下降；另一方面，该领域的渠道和配送还不健全。

除了公立医院，民营医院也是一个发展机会，2015年1—5月，民营医院诊疗人次增幅最快，达到10%。但目前多数民营医院还是以专科为主，考虑到民营医院的生存压力更大，辅助用药在多数民营医院机会不大，但一些特效专科药会有更多机会。

此外，在控费的大背景下，院外处方等现象将更为明显，品牌慢病药可依托OTC市场加快发展速度，在“药占比”政策等因素的影响下，OTC市场将迎来更快的发展。

(选自《医药经济报》)